郧西县观马路改扩建项目部六标段“2·29”一般工程机械伤害死亡事故调查报告
2016年2月29日16时左右，郧西县马安镇马安关村境内观马路改扩建项目部六标段何家坡隧道内50米处发生一起工程机械伤害致人死亡事故，造成一人死亡。直接经济损失50.2万元(一次性死亡赔偿金50万元，尸体运送费0.2万元)。事故发生后，县委、县政府领导高度重视，指示马安镇、观音镇政府负责同志立即赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作，安抚好死者家属，确保社会稳定，导控网络舆情。县安监局局长余吉学在去武汉开会途中得到事故报告后，立即安排副局长陈俊佑带领执法人员赶赴事故现场展开初步调查，掌握事故基本情况。
依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，经郧西县人民政府批示，成立了以县安监局局长余吉学同志为组长，安监局、监察局、公安局、总工会、交通局、马安镇人民政府有关负责同志参加的郧西县观马路改扩建项目部六标段“2·29”一般工程机械伤害死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”)，开展事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改防范措施。
一、基本情况(事故单位和相关单位基本情况)
(一)郧西县公路管理局(建设单位)
郧西县观马路改扩建工程建设单位是县公路管理局，为正科级自收自支事业单位，核定编制389名，主要职责是编制本县公路建设发展规划，负责本县公路行业管理，国家列养公路的建设养护，路政管理；负责列养干支公路建设、养护的市场准入管理、市场规范管理和公路建设、养护工程的质量监督；履行本县国家列养公路的大修、中修和小修保养项目的业主职能。
1.观马路改扩建项目部及工程概况
郧西县观马路改扩建工程项目部是县公路管理局下设的机构，原项目部是郧羊路(228县道)改造工程项目部，其中包含观马路改造项目，项目部成立于2013年10月24日，项目经理哈荣礼，项目副经理兼安全负责人许显均，技术负责人郭毅，技术员、资料员安飞，安全员吴功堂、赵敬慧、欧阳有水，驾驶员陈文华、张友飞。县公路管理局于2014年2月11日重新调整项目部，将观马路改造项目专设项目部，项目经理许显均，技术负责人安飞，技术员、资料员侯钊，安全员吴功堂、赵敬慧。
工程概况：郧西县观马路改扩建工程是《湖北省省道网规划纲要》规划项目在郧西县的重要组成部分，观马路属县道，建设里程25.519公里。路线起于郧西县观音镇与省道郧羊路交汇点，经过观音、横排、陈家庄、徐家湾、何家坡，止于郧西县马安镇集镇，项目概算总投资2.08亿元，其中省投资0.93亿元，地方自筹1.15亿元。主要工程数量有路基土石方75.0091万立方，路基填方42.3269万立方，挡墙11.8058万立方，新建隧道二座(何家坡、徐家湾)总长780延米，新建涵洞71道总长926延米，新建桥梁6座总长355延米，沥青砼路面177570.4平方米。
2.观马路改扩建项目第六合同标段概况
六标段起于K18+000止于K20+220，长2.22公里，双向两车道二级公路标准，设计速度40公里/小时，整体式路基宽度805米。合同总金额2450.71万元。主要工程数量：路基土石方299782立方；路基填方196265立方；浆砌片石11360立方；隧道一座(何家坡)长510延米。该工程于2014年3月开工，目前一期工程已完工。
3.观马路改扩建项目第六合同标段招投标情况
⑴施工合同。建设(业主)方将观马路改扩建项目施工任务分7个标段公开招标，六标段起于K18+000止于K20+220，十堰市双环公路建设有限公司于2013年11月21日向建设(业主)方投标，郧西县公路管理局于2013年11月26日向十堰市双环公路建设有限公司下达中标通知书，要求在30日内与建设(业主)方签订施工合同，该公司于2013年11月20日至2013年11月23日与建设(业主)方签订施工合同，明确了项目经理为刘涛(具备相应资质)，项目总工袁平(具备相应资质)，约定工程质量应符合合格标准，工期为540日等内容。同时还签订了廉政合同，约定了双方关于廉政方面的相关权利和义务，并明确了违约责任；签订了安全生产合同，明确了双方的职责和要求。该公司于2013年12月11日下发“关于成立郧西县观大路改扩建工程一期土建工程第六标段项目部的通知”，明确项目经理刘涛，项目总工程师袁平，质检工程师王秋环，计划与计量工程师吴涛，路基工程师庹军，隧道工程师何家田，试验检测工程师何兆刚，测量工程师简勤，地质工程师杨喜文，环境工程师金伟忠，财务负责人胡杰，安全工程师陈红敏，专职安全员张明军。任期至观马路改扩建项目第六合同标段工程项目竣工。
十堰市双环公路建设有限公司于2014年1月3日与韩久田签订“工程劳务承包合同”，将郧西县观马路改扩建项目六标段的施工任务承包给了韩久田，由其组织施工。同时签订了廉政合同，约定了双方关于廉政方面的相关权利和义务，并明确了违约责任；签订了安全生产合同，明确了双方的职责、要求及违约责任。
⑵监理合同。建设(业主)方将郧西县观马路改扩建项目监理服务任务公开招标，湖北双庆工程咨询监理有限公司于2013年11月22日向建设(业主)方投标，郧西县公路管理局于2013年11月26日向湖北双庆工程咨询监理有限公司下达中标通知书，要求在30日内与建设(业主)方签订监理合同，该公司于2014年1月6日与建设(业主)方签订监理服务合同书，明确了驻地监理工程师为路道平(具备相应资质，证书号码JGJ0407340)，约定工程监理范围：施工准备阶段，施工阶段的质量、进度、费用控制管理和安全生产、环境保护、合同、信息等方面监督协调管理服务，交工验收与缺陷责任期阶段的施工监理服务。监理服务期为42个月等内容。同时还签订了廉政合同，约定了双方关于廉政方面的相关权利和义务，并明确了违约责任；签订了监理安全生产合同，明确了双方的职责和要求。该公司于2014年2月制定了郧西县观马路改扩建项目第六合同段安全监理方案、安全监理细则、制定了监理计划安全监理各级监理人员岗位责任制等制度。
(二)十堰市双环公路建设有限公司(施工单位)
1.营业执照。公司成立于1999年7月29日，统一社会信用代码是91420300722025015A，注册资本200000198元，登记日期是2016年4月15日，单位地址十堰市茅箭区北京北路76号1幢9-11、10-11，有效期为长期，公司类型是有限责任公司，法定代表人李荣宝，经营范围是可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的各等级公路及其桥梁、长度3000米及以下的隧道工程施工；可承担各级公路土石方、中小桥涵、防护及排水、软基处理工程施工；可以承担大型、特大型桥梁和长、特长隧道以及特殊复杂结构的桥隧构造物的中修和大修工程；可以承担一级公路和高速公路的路基、路面、中小桥、涵洞、中短隧道、绿化及沿线设施(不含监控、通讯、收费管理系统)等的中修、大修养护工程；(以上范围凭有效资质证经营)；汽车机械配件修理；建筑材料、化工产品(不含危险品和国家限制经营的化学品)、五金交电、钢材销售；机械设备租赁、技术服务；房地产租赁；水泥、沥青加工、销售。发证机关是十堰市工商行政管理局。
2.建筑业企业资质证书。企业名称是十堰市双环公路建设有限公司，详细地址是十堰市茅箭区北京北路76号1幢9-11、10-11，法定代表人李荣宝，经济性质是有限责任公司，注册资本人民币20198万元人民币，有效期至2021年3月21日，证书编号D142063869；资质类别及等级：⑴为公路工程施工总承包壹级，可承担单项合同额不超过企业注册资本金5倍的各等级公路及其桥梁、长度3000米及以下的隧道工程施工；⑵公路路面工程专业承包壹级，可承包各级公路的各类路面和钢桥面的路面施工；⑶公路路基工程专业承包壹级，可承担各级公路土石方、中小桥涵、防护及排水、软基处理工程的施工。发证时间是2016年7月4日，发证机关是中华人民共和国住房和城乡建设部。经调查，该公司具备郧西县观马路改扩建项目建设相适应的施工资质。
3.安全生产许可证。许可证编(鄂)JZ安许证字〔2005〕001547-1/6，单位名称是十堰市双环公路建设有限公司，单位地址十堰市人民北路60号，主要负责人李荣宝，经济类型是有限责任，许可范围为建筑施工，有效期是2011年8月12日至2014年8月12日，2014年8月25日经十堰市住房和城乡建设委员会批准延期三年，自2014年8月25日至2017年8月25日，发证日期是2012年7月20日，发证机关是湖北省住房和城乡建设厅。
(三)湖北双庆工程咨询监理有限公司(监理单位)
1.营业执照。公司成立于2006年10月24日，统一社会信用代码91420300722009218C，注册资本4151800元整，登记日期是2016年5月27日，单位地址是十堰市天津路5号，有效期是2006年10月24日至2026年10月24日，经济类型是有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人路道平，发证机关是十堰市工商行政管理局。经营范围是公路和桥梁、隧道工程建设监理、咨询；工程建设成品及半成品的质量检测、评定；工程材料试验及配合比设计；测试设备销售；公路工程技术咨询、技术服务；公路工程规划、勘察设计、可行性研究、概预算；房屋租赁；车辆租赁。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)
2.交通建设工程监理企业资质登记证书。企业名称是湖北双庆工程咨询监理有限公司，资质等级是公路工程甲级，编号交监公甲第310-2008号，业务范围为在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务，有效期是2012年7月24日至2016年7月23日，发证日期是2012年7月24日，发证机关是中华人民共和国交通运输部。经调查，该公司具备郧西县观马路改扩建项目建设相适应的监理资质。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况
(一)事故经过及事故后果
2016年2月29日下午，十堰市双环公路建设有限公司郧西观马路改扩建工程一期土建工程第六标段项目部施工负责人韩久山安排工人黄立成(死者，男，69岁，湖北省郧西县观音镇土岭沟村五组人)、范世炎(男，60岁，湖北省郧西县马安镇马安关村人)、王海红(男，41岁，湖北省竹溪县人)3名工人在何家坡隧道内清理杂物及未用完的材料，安排无装载机操作资质的皮自胜(男，27岁，湖北省郧西县城关镇洪台村3组人)操作装载机运送杂物及未用完的材料。16时左右，装载机在隧道外(观音镇方向)倒掉杂物由洞口倒车进入隧道内50米处时，站在隧道内左侧的黄立成在相距装载机只有三、四米时，突然向装载机方向跨去，并突然下蹲。同在现场的范世炎大声呼喊黄立成未听见，范世炎未来得及(也不能)去拉黄，装载机操作人皮自胜未发现车后有人，倒车中将工人黄立成碾轧受伤，送县人民医院后经抢救无效死亡。
(二)事故报告情况
事故发生后，16时10分，观马路六标施工负责人韩久山接到在隧道内从事其他工作的韩星电话报告后，立即赶到事故现场，打120急救电话并组织车辆、人员将伤者送往县医院抢救。16时40分，韩久山在往县医院途中将项目部工地发生事故的情况向县公路管理局观马路改扩建项目部经理许显均作了报告，随后，又向监理单位驻场监理员龚文军报告工地发生事故。约16时55分向郧西县公安局马安派出所报警。17时左右向该标段承包人韩久田报告工地发生了事故。县公路管理局安全股股长余建军于2016年3月1日上午向县安监局进行了报告，县安监局在接到报告后向县委办、政府办和十堰市安监局进行了报告。
(三)事故救援情况
事故发生后，施工负责人韩久山接到韩星的电话后赶到事故现场，马上打120急救电话，并组织车辆、人员在120救护车未到达前迅速将伤者送往县医院抢救。16时45分左右在观音镇龙桥路段遇到县120救护车，停车经医生初步处理后，由施工车辆继续送伤者到县医院，大约16时50分左右到达县医院急救中心，医生开始抢救，17时左右，伤者黄立成经抢救无效，医生宣布其死亡。尸体停放于县人民医院太平间。公安局法医鉴定死亡原因是：系车轮碾轧至胸部闭合性损伤致多发性肋骨骨折伴肺损伤大出血死亡。
(四)事故善后处置情况
事发接警后，马安派出所第一时间赶到事故现场并报告给县公安局刑警大队，对事故现场和事故责任人进行了控制。马安镇、观音镇政府负责同志立即赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作。2016年3月1日，由观音派出所牵头，事故责任单位十堰市双环公路建设有限公司观马路六标项目部负责人刘涛及施工负责人韩久山和死者家属共同协商达成协议，由十堰市双环公路建设有限公司拿出50.2万元(各项赔偿款总和及尸体运送费用)赔付死者黄立成家属，并于当日将死者拉回观音老家安葬。
(五)事故造成人员伤亡和经济损失情况
郧西县观马路改扩建项目部六标段“2·29”一般工程机械伤害死亡事故造成一人(黄立成)死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)，事故直接经济损失50.2万元(不含事故处罚)。
三、事故发生的原因与事故性质
(一)直接原因
十堰市双环公路建设有限公司观马路六标项目部作业工人皮自胜无证操作装载机进行施工作业，忽视观察后方作业环境和人员，将施工人员黄立成碾轧受伤，送医后抢救无效死亡。皮自胜无证、违章、冒险操作装载机是导致事故发生的直接原因。
(二)管理原因
1.十堰市双环公路建设有限公司安全管理工作不到位。发包单位以包代管，承包单位对项目部不进行实际管理，施工现场的安全管理混乱，未配备现场安全管理人员，不落实现场安全措施。
2.十堰市双环公路建设有限公司安全生产教育培训不到位。未对从业人员进行安全生产教育，施工作业人员安全意识淡薄，对危险预兆识别能力差。
3.十堰市双环公路建设有限公司落实安全生产规章制度和岗位安全操作规程不到位。安排无装载机操作资质的皮自胜操作装载机，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，致使作业工人无证、违章、冒险作业行为发生。
(三)事故性质
经调查认定，郧西县观马路改扩建项目部六标段“2·29”一般工程机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员的处理建议
1.建议追究刑事责任人员
皮自胜，男，观马路六标段施工作业人员，安全意识淡薄，无证、违章、冒险操作装载机将黄立成碾轧致死，对这起事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关追究刑事责任(事发后，公安机关对皮自胜已采取强制措施)。
2.建议给予行政处罚人员
李荣宝，男，十堰市双环公路建设有限公司董事长、法定代表人，对本次事故发生负有领导责任。建议由县安监局按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及相关法律、法规的规定对其进行行政处罚。
3.建议给予行政问责的人员
许显均，男，郧西县观马路改扩建项目部经理，负责项目部全面工作，未督促、检查和及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由县公路局对其进行工作约谈，并将结果报县安监局备案。
4.建议企业内部给予处罚人员
韩久田，男，十堰市双环公路建设有限公司观马路六标段施工负责人（劳务承包人），不认真履行安全生产管理职责和制度，长期不在项目部，对项目部疏于管理，对事故的发生负有主要管理责任。建议由十堰市双环公路建设有限公司对其进行处罚，并将结果报县安监局备案。
韩久山，男，十堰市双环公路建设有限公司观马路六标段施工现场负责人，安排不具备特种作业资质得人员从事特种作业，不落实施工现场安全措施和安管人员，致使皮自胜无证、违章、冒险操作装载机发生碾轧事故导致一人死亡，对事故的发生负有直接管理责任。建议由十堰市双环公路建设有限公司对其进行处罚，并将结果报县安监局备案。
刘涛，男，十堰市双环公路建设有限公司观马路六标段项目经理，未依法履行本工程施工单位项目负责人安全生产管理职责，未做好对从业人员的安全知识教育培训，未督促、检查和及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要管理责任。建议由十堰市双环公路建设有限公司对其进行处罚，并将结果报县安监局备案。
龚文军，男，湖北双庆工程咨询监理有限公司驻观马路六标段监理员，对施工单位特种作业人员持证上岗的情况检查不力，对事故的发生负有一定责任。建议由湖北双庆工程咨询监理有限公司对其进行处罚，并将结果报县安监局备案。
以上人员，在公安、检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的，由公安、检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规的规定，按干部管理权限由纪检监察机关或有关单位追究其党纪政纪责任。
(二)对事故责任单位的处理建议
十堰市双环公路建设有限公司。该公司安全管理工作不到位。以包代管，在拿到观马路六标段项目的施工合同后，以劳务分包的方式将施工任务分包给韩久田，由韩组织施工，对项目部不进行实际管理，导致施工项目部未制定安全管理制度和相关操作规程，未配备安全管理人员，不落实现场安全措施，安全管理混乱；安全生产教育培训不到位。未对从业人员进行安全生产教育，施工作业人员安全意识淡薄，对危险预兆识别能力差；落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使违章冒险作业行为发生；施工作业现场安全防范措施不到位，施工现场的安全管理混乱，未配备现场安全管理人员，不落实现场安全措施。导致发生“2·29”一般工程机械伤害死亡事故，对事故的发生负有主要责任。建议由县安监局按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关法律、法规的规定对该公司进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)十堰市双环公路建设有限公司。该公司要通过这次事故，认真吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任。要把安全生产规章制度落实到具体工作中，强化现场巡查、排查和整治，杜绝违章、冒险和侥幸心理；根据作业环境组织制定具体的安全防范措施和教育培训计划，有针对性的开展安全教育培训活动，使公司职工具备必要的安全知识，熟悉有关的安全规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和必要的防灾自救知识，构筑起人人要安全的氛围；大力开展全员参与的纠违章、查隐患活动，查找身边的违章行为和安全隐患，并通过奖励政策等进行激励，切实把各项安全措施落到实处；加强施工作业管理，完善作业条件，设置现场安全管理人员，对施工现场的“三违”行为，在及时纠正的同时，进行严格的处罚，促成遵守操作规程和安全措施的落实，确保施工安全。
(二)湖北双庆工程咨询监理有限公司。该公司要加强旁站监理，认真落实隐患排查制度。加大现场巡查力度，督促施工单位、劳务单位落实安全防护措施，对于施工单位的违法、违章行为要能及时发现并下达监理指令；督促施工单位开展从业人员安全教育培训，及时下达监理指令并加强对下达的监理指令执行的跟踪落实工作，确保所监理项目的生产安全。
(三)郧西县公路管理局观马路改扩建项目部。要严格安全管理工作；加强对施工单位的安全检查，及时发现并制止施工活动中特种作业人员和现场作业工人违章、冒险作业行为，杜绝“三违”行为的发生；加强事故隐患排查工作并督促企业整改治理到位，确保观马路改扩建项目部辖内各标段的施工安全。
(四)郧西县公路管理局。要对事故进行通报，认真吸取事故教训，举一反三，要严格落实安全生产管理工作制度；要全面开展安全生产专项检查，督促施工单位、监理单位严格执行安全生产法律法规，落实企业主体责任，进行隐患排查整改，及时消除安全隐患；督促、指导下设的各项目部严格落实安全生产管理制度，认真开展安全生产管理、检查工作，确保辖内各项目部的施工安全，防范再次发生类似事故。
(五)马安镇人民政府。在辖区内要进一步加强执法检查，重点检查生产经营单位安全生产主体责任的落实情况，要按照属地管理原则，加大对在建工程的监督管理，落实工程各方安全责任，加强安全管理，督促落实隐患排查治理制度及工作，消除隐患，确保辖区内生产经营单位的生产安全，保证人民生命财产安全，坚决杜绝类似事故的发生。
